Существует множество факторов, которые играют роль в развитии стрессового недержания мочи. Анатомо-топографические особенности строения малого таза, общность кровоснабжения, иннервации, тесные функциональные связи позволяют рассматривать малый таз как единую многокомпонентную, сложную систему, где практически любые на первый взгляд локальные изменения трансформируются в дисфункциях и в анатомических нарушениях соседних органов — мочевыводящих путей, половых органов, прямой кишки.

Стрессовое недержание мочиУтрата нормального тонуса соединительнотканных образований и связок, поддерживающих шейку мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, является основным патогенетическим звеном в развитии заболевания. Часто этот недуг возникает у многорожавших и сочетается с нарушениями связочного аппарата тазовых органов и промежности, с опущением стенок влагалища и дна мочевого пузыря. Долгое время считали, а некоторые придерживаются этого мнения и в настоящее время, что причина стрессового недержания мочи — опущение дна мочевого пузыря, ведущее к изменению нормальных соотношений в области его шейки, к нарушению функции сфинктера. Повреждение тканей мочевого пузыря во время влагалищных родов считается ключевым фактором в развитии недержания, а также других аномалий поддерживающего аппарата таза. Женщины после кесарева сечения имеют большую силу мышц тазового дна после родов по сравнению с женщинами, рожавшими через естественные родовые пути. Тем не менее кесарево сечение не является абсолютной защитой, так как беременность сама по себе может оказывать повреждающее действие на тазовое дно, вне зависимости от пути родоразрешения.

Влагалищные роды могут вызвать повреждение нервов вследствие растяжения или компрессии, что ведет к нарушению нервного проведения в тазовом дне, хотя оно разрешается у 80% женщин. СНМ чаще наступает после трудных родов, носивших затяжной характер, сопровождавшихся акушерскими операциями, или, наоборот, стремительных, во время которых разрываются мышцы тазового дна. В дальнейшем мышечные волокна замещаются соединительной тканью, которая не обеспечивает герметичное закрытие просвета проксимального отдела мочеиспускательного канала. Следствием является несостоятельность тазового дна, опущение стенок влагалища.

Стрессовое недержание мочи

Стрессовое недержание мочи

Однако возникновение недержания мочти у нерожавших женщин, отсутствие эффекта после применения кольпоперинеорафии заставили пересмотреть вопросы патогенеза этого заболевания. Возможно, большее значение для развития НМ имеют биохимические изменения, происходящие в соединительной ткани при беременности, к которым относится повышение синтеза релаксина и простагландинов, что может влиять на обменные процессы коллагена, входящего в структуру соединительной ткани связочного аппарата, участвующего в процессе удержания мочи. Исследованиями последних лет убедительно доказано, что соединительная ткань у женщин, удерживающих мочу, значительно отличается от таковой у женщин с СНМ как по общему количеству, так и по качеству коллагена. НМ встречается и у нерожавших, и даже не живших половой жизнью, что связывают с неполноценностью соединительной ткани, от общего числа больных они составляют 1,5%. Многочисленные исследования показали, что при СНМ есть выраженные нарушения замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря, изменения ее формы, подвижности, оси мочевой пузырь—мочеиспускательный канал. Некоторые зарубежные ученые, занимающиеся проблемой СНМ много лет, считают, что в основе патогенеза этого недуга лежит смещение или дислокация проксимальной части мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента. Д.Ю. Пушкарь считает, что у всех женщин, страдающих НМ, можно определить нарушения анатомии тазовых органов в той или иной степени, однако многие женщины с подобными нарушениями анатомии никогда не отмечали симптомов инконтиненции.

Стрессовое недержание мочти нужно разделить на два основных вида:

  • заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата, неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относят к анатомическому НМ;
  • заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Исследования подтверждают связь между заболеваниями соединительной ткани и СНМ. Женщины с грыжами живота, варикозом вен нижних конечностей, опущением матки составляют группу риска по развитию НМ. Встречаемость НМ увеличивается с возрастом. Исследованиями доказано, что с каждыми пятью годами жизни в постменопаузе частота Н М возрастает на 30%. Вместимость мочевого пузыря, способность к отсрочке мочеиспускания, соответствие мочевого пузыря и скорость потока мочи уменьшаются с возрастом. У молодых людей большая часть принятой жидкости выделяется с мочой до перехода ко сну, но это меняется с возрастом в противоположную сторону. Один или два эпизода мочеиспускания за ночь может считаться нормой у пожилой женщины, тогда как у молодых пациенток такое состояние называют никтурией. Однако мочевая дисфункция в виде учащения, срочности позыва, НМ стрессового и императивного не является нормальным результатом старения. Дефицит эстрогенов может приводить к урогенитальной атрофии с соответствующими изменениями в урогенитальном эпителии, включая истощение подслизистого сосудистого сплетения и уменьшение функциональной длины уретры.

Недержание мочи при кашле

Нейромышечное повреждение в тазовом дне вследствие хронического напряжения при запорах и поднятии тяжестей или заболевание позвоночных дисков может стать причиной СНМ. Различные длительные заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, такие как ожирение, запоры или хронические обструктивные легочные заболевания, сопровождающиеся кашлем, также являются факторами риска в развитии СНМ. Наличие неоднократных хирургических вмешательств в малом тазу, изменяющих анатомию и нормальное функционирование органов, — тоже причина СНМ.

Недержание мочти у женщин (в основном) обусловлено тремя этиологическими факторами, которые включают процессы, лежащие в основе уретральной дисфункции и клеточной дистрофии:

  1. снижение адренергической иннервации со снижением плотности адренорецепторов и/или тонического ответа;
  2. ишемия и гипоксия, вызывающие избыток ионов кальция с последующей клеточной дистрофией, денервацией и сниженным тонусом мочеиспускательного канала;
  3. атрофия слизистой или снижение податливости.

Как избавиться от недержания мочи

Условием для удержания мочи является то, что максимальное давление в мочеиспускательном канале всегда превышает давление в мочевом пузыре. Это обычно выражается как положительный градиент уретрального давления. При нарушении мочеиспускания и НМ этот градиент становится отрицательным. Для создания адекватного повышения внутриуретрального давления одновременно с ростом внутрибрюшного и внутрипузырного давления до значения, достаточного для поддержания положительного градиента уретрального давления при напряжении, помимо описанных выше механизмов необходимы:

  • полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете мочеиспускательного канала;
  • эластичность коллагеновых структур, входящих в состав соединительной ткани мочеиспускательного канала;
  • сохраненный тонус гладкой мускулатуры стенки мочеиспускательного канала;
  • полноценная васкуляризация и иннервация мочеиспускательного канала.

Все описанные выше структуры — эстрогензависимые, в них происходит развитие атрофических процессов при возникновении возрастного эстрогенного дефицита. Следует отметить, что в женском организме потенцирование эффектов симпатической нервной системы на функцию сфинктерного аппарата мочевого пузыря зависит от циклических изменений в яичниках, которые происходят как на протяжении всей жизни, так и в течение одного менструального цикла. Среди множества факторов, влияющих на уродинамику мочевыводящих путей у женщин репродуктивного возраста, значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованному влиянию на а- и p-адренорецепторы. Оно состоит в потенцировании эффектов симпатической нервной системы путем сенсибилизаци а-адренорецепторов эстрогенами и (3-адренорецепторов — прогестероном.

Удержание мочи обеспечивает взаимодействие уретральных и экс-трауретральных факторов, а также правильное анатомическое положение внутренних половых органов.

    Механизмы, обеспечивающие удержание мочи:
  • уретральные силы «закрытия»;
  • нормальная эластичность мочеиспускательного канала;
  • гормональные факторы;
  • контроль центральной нервной системы (ЦНС) и периферической нервной системы;
  • нормальное анатомическое положение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала;
  • сохранность поперечнополосатой мускулатуры мочеиспускательного канала и парауретральной зоны;
  • сохранность гладкой мускулатуры мочеиспускательного канала;
  • равномерность фазы накопления;
  • нормальные функциональные пузырно-уретральные взаимоотношения;
  • постоянство максимального уретрального давления.

Для определения степени тяжести НМ в настоящее время используют Международную классификацию, предложенную и модифицированную McGuire и J. Blaivas в 1988 г. Это общепринятая классификация, она рекомендована к применению ICS.

  1. Недержание мочи при напряжении — тип 0.
    — В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения.
    — При кашле в положении стоя определяют незначительный поворот и дислокацию мочеиспускательного канала и дна мочевого пузыря. При открытии шейки мочевого пузыря самопроизвольное выделение мочи отсутствует.

  2. Недержание мочи при напряжении — тип 1.
    — В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения.
    При натуживании (проба Вальсальвы) происходит опущение дна
    мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочево- го пузыря отмечают непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле можно не выявить.

  3. Недержание мочи при напряжении — тип 2а.
    — В покое дно мочевого пузыря находится на уровне лонного сочленения.
    — При кашле отмечают значительное опущение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала ниже лонного сочленения. При широком открытии мочеиспускательного канала отмечают само-произвольное выделение мочи. Выявляют цистоцеле.

  4. Недержание мочи при напряжении — тип 2Ь.
    — В покое дно мочевого пузыря находится ниже лонного сочленения.
    — При кашле определяют значительное опущение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Выявляют уретроцистоцеле.

  5. Недержание мочи при напряжении — тип 3.
    — В покое дно мочевого пузыря находится незначительно ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная часть мочеиспускательного канала в покое открыты. Самопроизвольное выделение мочи происходит вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления.
    В клинической практике широко применяют более простую и приемлемую для практического здравоохранения классификацию Д.В. Кана (1978), определяющую степень СНМ. По Д.В. Кану различают три степени НМ: легкую, среднюю и тяжелую.

  6. При легкой степени непроизвольное выделение мочи отмечается только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями.
  7. При средней степени клинические признаки появляются во время спокойной ходьбы, легкой физической нагрузки и т.д. Количество выделяемой мочи достигает нескольких миллилитров.
  8. При тяжелой степени больные полностью или почти полностью теряют мочу. Расслабление мышц тазового дна происходит при переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время половых сношений или даже во сне.

Помимо всего, для практического врача важна оценка интенсивности каждого симптома по 5-балльной шкале D. Barlow (1997):

  • 1 балл — незначительная проблема, не оказывающая влияния на повседневную жизнь;
  • 2 балла — дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;
  • 3 балла — выраженная рецидивирующая проблема, влияющая на повседневную жизнь;
  • 4 балла — выраженная проблема, постоянно влияющая на повседневную жизнь;
  • 5 баллов — очень выраженная проблема, постоянно влияющая на повседневную жизнь.